Questionnaire de renseignements requis du requérant principal. Veuillez répondre à toutes les questions de manière exacte et complète.
Partout dans ce formulaire, indiquez les dates complètes au format JJ/MM/AAAA (jour, mois, année). Les dates approximatives ou incomplètes peuvent retarder le traitement du dossier.
Toute erreur, omission, fausse information ou donnée trompeuse fournie dans ce formulaire pourrait entraîner des conséquences auprès des autorités canadiennes. Il est essentiel que toutes les informations soient exactes et véridiques. Selon les lois canadiennes, toute tentative de tromperie peut entraîner des conséquences graves, notamment l'interdiction de territoire au Canada. En remplissant ce formulaire, vous reconnaissez que les renseignements divulgués sont exacts et vous comprenez les implications légales de toute fausse déclaration.
I
Données personnelles
Renseignements sur votre identité. Ils doivent correspondre exactement à ceux figurant sur votre passeport.
Avez-vous déjà utilisé un autre nom (pseudonyme, nom de jeune fille) ?
Au cours des 5 dernières années, avez-vous vécu dans un autre pays/territoire pendant plus de 6 mois ?
Q14 : indiquez la toute première date à laquelle vous êtes entré(e) au Canada, même si vous avez quitté puis êtes revenu(e) par la suite. Distincte de l'arrivée la plus récente (Q15) et de l'arrivée prévue (section VIII).
II
État matrimonial et unions
16État matrimonial actuel
Avez-vous déjà été marié(e) ou en union de fait antérieurement ?
III
Langues
Dans quelle langue êtes-vous le plus à l'aise ?Pouvez-vous communiquer en français ou en anglais ?Avez-vous déjà fait évaluer votre compétence linguistique par un organisme approuvé ?
IV
Passeport
Pour ce voyage, utiliserez-vous un passeport national israélien ?Pour ce voyage, utiliserez-vous un passeport délivré par le MAE de Taïwan comportant votre n° d'identification personnel ?
V
Pièce d'identité nationale
Avez-vous une pièce d'identité nationale ?
VI
Résidence permanente des États-Unis
Détenez-vous le statut de résident permanent des États-Unis avec carte verte en règle ?
VII
Coordonnées — adresse actuelle
Veuillez fournir une adresse résidentielle claire et complète.
VIII
Détails sur le séjour au Canada
42Objet principal du séjour — cochez une seule case
IX
Antécédents
Répondez par oui ou non. Si vous répondez oui, précisez les détails dans l'espace prévu.
Au cours des 10 dernières années, avez-vous fourni vos empreintes biométriques pour entrer au Canada ?Au cours des 12 derniers mois, avez-vous subi un examen médical reconnu par Immigration Canada ?Avez-vous, ou un membre de votre famille, eu la tuberculose ou été en contact étroit avec une personne atteinte ?Avez-vous un trouble physique ou mental nécessitant des services sociaux/médicaux (autres que médicaments) au Canada ?Êtes-vous resté au Canada après expiration de statut, fréquenté l'école sans permis, ou travaillé sans permis ?Vous a-t-on déjà refusé un visa/permis, interdit l'entrée, ou demandé de quitter le Canada ou tout autre pays ?Avez-vous déjà fait une demande pour entrer ou demeurer au Canada ?Avez-vous déjà commis, été arrêté, accusé ou reconnu coupable d'une infraction pénale dans un pays ?Avez-vous fait partie d'une armée, milice, défense civile, service de renseignement, police, ou effectué un service militaire ?Êtes-vous, ou avez-vous été, membre d'un parti/groupe ayant prôné la violence ou impliqué dans des activités criminelles ?Avez-vous été témoin ou participé à des mauvais traitements de prisonniers/civils, pillage ou profanation ?
X
Annexe 1 — Historique d'éducation
Indiquez le jour, le mois et l'année (JJ/MM/AAAA) pour chaque période. Les clients oublient souvent le jour exact — une date incomplète peut retarder le dossier.
Complétez l'historique sans interruption. Si vous étiez sans emploi, aux études, en voyage, en congé ou à la recherche d'emploi, indiquez-le avec les dates complètes (JJ/MM/AAAA).
Date début
Date fin
Occupation / poste
Entreprise
Ville / pays
Salaire annuel
Heures/sem
XII
Annexe 3 — Liste des adresses (10 dernières années)
Fournissez l'historique complet des adresses sans laisser de période non justifiée.
Date début
Date fin
Adresse complète
Commune / ville / province / pays
Code postal
XIII
Annexe 4 — Voyages et déplacements
Indiquez tous les voyages, séjours ou déplacements requis, avec des dates complètes (JJ/MM/AAAA). Ne laissez aucune période non justifiée.
Pays visité
Ville
Date début
Date fin
Motif du voyage
Motif du voyage
Statut détenu
XIV
Renseignements sur la famille — Section A
Si un membre de votre famille est décédé, indiquez la date (JJ/MM/AAAA) et la ville du décès dans la colonne emploi/statut.
Membre
Nom complet
Date de naissance
Pays de naissance
État matrimonial
Emploi actuel / statut
Adresse et courriel
{{ member }}
XV
Famille — Section B : enfants
Nom complet
Lien
Date de naissance
Sexe
Pays de naissance
État matrimonial
Occupation actuelle
Adresse et courriel
XVI
Époux / conjoint(e) de fait accompagnant
Cette demande inclut un époux ou conjoint(e) de fait qui vous accompagnera au Canada. Ne remplir la section ci-dessous que le cas échéant.
L'époux/conjoint(e) présentera-t-il une demande de permis (travail ou études) au Canada ?
XVII
Avis de consentement et de confidentialité
En remplissant et en signant ce formulaire, vous consentez de manière libre et éclairée à la collecte, à l'utilisation, à la conservation et à la communication de vos renseignements personnels par ATHENA AVOCAT aux fins de vos demandes d'immigration au Canada. Vous autorisez ATHENA AVOCAT à utiliser et divulguer les renseignements nécessaires aux entités gouvernementales désignées (notamment IRCC, ASFC, CISR, MIFI), conformément à la Loi 25, au Code de déontologie des avocats (RLRQ c B-1, r 3.1), au Code des professions (C-26) et à toute autre disposition applicable.
Les renseignements fournis sont recueillis, utilisés, divulgués et conservés par IRCC en vertu de la LIPR, aux fins du traitement d'une demande. Ils peuvent être communiqués à d'autres institutions fédérales et à des tiers (organismes d'application de la loi, gouvernements provinciaux/territoriaux ou étrangers) aux fins de validation de l'identité, de l'admissibilité et de la recevabilité. Le fait de ne pas remplir le formulaire en entier peut entraîner un retard ou le rejet de la demande. Ces pratiques sont décrites dans le fichier de renseignements personnels d'IRCC — IRCCPPU068.
XVIII
Attestation et signature du requérant principal
J'atteste que les renseignements fournis dans ce formulaire sont exacts, complets et véridiques, et je comprends les implications légales de toute fausse déclaration.
« Fait de bonne foi, à des fins de traitement par ATHENA AVOCAT INC.® et les autorités canadiennes compétentes. »
ATHENA AVOCAT INC.® · Montréal, Québec · Tous droits réservés
